Apellido / Abizena
*
Nombre / Izena
*
Centro-Institución
Zentroa-Erakundea
*
Dirección / Helbidea
Código postal / Posta Kodea
Localidad / Herria
Provincia / Probintzia
Teléfono / Telefonoa
*
Fax / Faxa
E-mail / E-mail *